子宫颈癌曹泽毅2018观点

在本书中我将重点谈谈对子宫颈癌诊断、治疗和预防方面的几点看法：（1）子宫颈癌临床分期：我们现在应用的子宫颈癌临床分期是FIGO国际分期，但这个分期并不准确也不够完善，导致临床分期中各期生存率也不够准确。我国各医疗中心每年治疗很多子宫颈癌患者，我们应该总结临床治疗中的丰富经验，向FIGO或SGO等国际妇产科组织提出对目前子宫颈癌临床分期的新建议，补充当前临床分期的不足，提出对临床分期增加CT或MRI以提高对子宫颈癌分期诊断的精准要求，或可根据不同情况实行临床分期和手术病理分期，以期对子宫颈癌的治疗达到更好的效果。（2）新辅助化疗在子宫颈癌中的应用：由于目前中青年患者的增加，而且强调治疗后的生活质量，所以，现在对一些中青年患者，按临床分期已超过Ⅰb期不宜行手术治疗，但可以给予新辅助化疗2～3个疗程后，再选择对化疗反应良好者行广泛子宫切除术，以达到保留功能的目的，但现在国内外学者对新辅助化疗在子宫颈癌中的应用还没有一致意见。一些研究结果认为，新辅助化疗并没有提高患者的生存率，而且增加了治疗费用，甚至延误治疗时间。另外，一些研究结果认为，新辅助化疗能够对子宫颈癌癌灶起到有效控制和缩小的作用，使原来不能手术的可以手术治疗，而且减少复发率。我认为，即使新辅助化疗不能提高总体生存率，但可以让中青年患者有更多选择手术治疗的机会，从而达到保留功能的目的，这就是我们需要的好治疗结果。所以，我赞成、主张对子宫颈癌患者特别是中青年患者实行手术前应用新辅助化疗后再行广泛子宫切除术。10多年前我提出，对中青年子宫颈癌患者应该改变长期以来的经典治疗原则——放疗为主，手术早期不宜采用化疗，而应该以“手术为主，术前化疗，保留功能”的新型治疗原则。目前，我国各大医疗中心对子宫颈癌选择手术治疗已超过80%。（3）子宫颈癌淋巴的处理：我认为目前对Ⅰb期淋巴没有转移的子宫颈癌患者一律采取淋巴清扫手术处理是过度治疗，这不但对患者没有帮助，而且带来危害，但如果确实发生淋巴转移又该怎样治疗？如何解决这一难题，首先我认为应该纠正对淋巴受累的观点，我们应该充分认识到淋巴系统对防止癌症扩散、保护患者的免疫功能有着重要作用，少数淋巴结受累不应该只看局部转移问题，而是患者免疫力下降的结果。因此，应该在保护患者免疫功能不受损伤的基础上进行治疗，而不应该对仅仅有10%左右可能淋巴转移的早期子宫颈癌患者，一律盲目地清除整个淋巴系统，这是弊大于利。但是如何准确地解决可能的淋巴转移？多年来国内外专家都没有一个很好的解决办法。在20年前我提出淋巴化疗的方法，解决了淋巴化疗给药途径这一难题，但是如何确定治疗前子宫颈癌患者是否已经有淋巴转移和淋巴化疗后如何检验得到缓解，仍然没有理想的办法。目前虽然可以应用腹腔镜手术代替二探手术进行治疗前后的检查或用影像技术，如PET-CT来进行手术前后的对比检查，但这些方法在临床实践中都不实用，且不被患者接受。PET-CT给患者造成的经济负担太大，因此，至今没有一个理想的方法观察治疗前后淋巴结的变化，这还有待我们进一步去发现和寻找更方便、准确、经济的观察方法。（4）广泛子宫切除手术的规范：目前在子宫颈癌的治疗中，已超过80%的患者选择广泛子宫切除手术，因此，我们应该规范和统一子宫颈癌广泛切除手术的精确范围，不论是经腹广泛切除手术、腹腔镜（机器人）广泛切除手术，还是经阴道广泛切除手术，都不应该扩大，更不能缩小手术范围，要努力减少治疗后的未控和复发。现在已经发现腹腔镜广泛子宫切除手术的复发率和死亡率明显超过经腹广泛子宫切除术，是手术切除范围的问题还是其他问题尚未定论，如何看待和选择这两种手术方法，在此，我提了一些个人的看法。另外，很遗憾的是，我国目前已经治疗的子宫颈癌患者中，有约30%的未控和复发率，这也是我国子宫颈癌重要的死亡原因。所以，我们还应该重视并加强对子宫颈癌治疗的规范性和治疗后患者的严格随访，早期发现治疗后的未控或复发患者，及时给予治疗，即使是手术后、放化疗后的晚期复发患者，特别是中青年患者，都不要轻易放弃，可以给予盆腔廓清术或LEER手术治疗，挽救她们的生命。在子宫颈癌手术中，医生必须熟练掌握盆腔和腹腔的解剖知识。目前，新的解剖观念即胚胎发生解剖学改变了我们对传统解剖学的观念，尤其是对子宫颈癌的扩散和淋巴转移有了新的认识，让我们的手术更精准，如子宫颈癌的广泛切除手术采取不对称的手术方式和全系膜广泛子宫切除术，淋巴清扫术后发现淋巴阳性还需不需要放射治疗等，同时，对一些过去认为子宫颈癌放射治疗后只要复发扩散到盆底、盆壁的患者就已经丧失了盆腔廓清手术治疗的机会，而现在随着对胚胎发生解剖学的重新认识，我们可以对这些患者同样采取更加广泛的盆腔廓清（LEER）手术，挽救她们的生命。